Javascript ist derzeit in Ihrem Browser deaktiviert.Mehrere Funktionen dieser Website funktionieren nicht, wenn Javascript deaktiviert ist.freier Zugang zu wissenschaftlicher und medizinischer ForschungPeer-reviewte wissenschaftliche und medizinische Open-Access-Zeitschriften.Dove Medical Press ist Mitglied des OAI.Massennachdrucke für die pharmazeutische Industrie.Wir bieten unseren Autoren echte Vorteile, einschließlich einer beschleunigten Bearbeitung von Papieren.Registrieren Sie Ihre spezifischen Daten und spezifischen Arzneimittel von Interesse und wir gleichen die von Ihnen bereitgestellten Informationen mit Artikeln aus unserer umfangreichen Datenbank ab und senden Ihnen umgehend PDF-Kopien per E-Mail zu.Zurück zu Zeitschriften » Medizinprodukte: Evidenz und Forschung » Band 11Autoren Travanty MN, Calawa B, Shalaby WS, Jozwiakowski MJ, Haraldsen KBVeröffentlicht am 24. Juli 2018, Jahrgang 2018: 11, Seiten 241–252DOI https://doi.org/10.2147/MDER.S157114Begutachtung durch einmaliges anonymes Peer-ReviewHerausgeber, der die Veröffentlichung genehmigt hat: Dr. Scott FraserMichael N. Travanty,1 Bryon Calawa,2 Waleed S. Shalaby,3 Michael J. Jozwiakowski,3 Kyle B. Haraldsen4 1Produktentwicklung, Antares Pharma, Minneapolis, MN, USA;2Forschungsabteilung, Design Science, Philadelphia, PA, USA;3 Medizinische Angelegenheiten, AMAG Pharmaceuticals, Inc., Waltham, MA, USA;4Technical Operations & Project Management, AMAG Pharmaceuticals, Inc., Waltham, MA, USA Hintergrund: Die derzeitige Verabreichung von Hydroxyprogesteroncaproat (HPC) durch intramuskuläre Injektion ist mit Einschränkungen verbunden, einschließlich der Möglichkeit menschlicher Fehler und Kontamination, Patientenangst und erhöhtem Risiko von Nadelstichverletzungen.Ziel: Beschreibung des Designs eines Autoinjektors für die subkutane (SC) Verabreichung von HPC und der Ergebnisse von Studien, die das Verständnis des Zielbenutzers für die ordnungsgemäße Verwendung dieses Geräts bewerteten.Materialien und Methoden: Ein vorgefüllter Einweg-Autoinjektor mit fester Dosis zum Einmalgebrauch, der für die SC-Verabreichung von HPC bestimmt war, wurde entwickelt, und seine Verwendbarkeit durch Gesundheitsdienstleister wurde in 3 formativen (N = 32, 64 Injektionen) und bewertet 3 Validierungsstudien (N=45, 90 Injektionen).Diese Studien bestanden aus Eins-zu-Eins-Testsitzungen, die in einer simulierten häuslichen Umgebung durchgeführt wurden.Die Analysen basierten auf beobachteten Anwendungsfehlern oder Anwendungsschwierigkeiten während der Ausführung bestimmter Aufgaben, einschließlich derjenigen, die als kritisch eingestuft wurden (in Verbindung mit schwerwiegenden Schäden).Ergebnisse: In den formativen Studien verabreichte die Mehrheit der Teilnehmer eine Injektion mit dem Autoinjektor korrekt, aber vorheriges Training verbesserte die Leistung.Spezifische Fehler wurden festgestellt, darunter das Halten des Geräts an der Injektionsstelle für einen Zeitraum, der nicht mit seiner Gebrauchsanweisung (IFU) übereinstimmte.Die Gebrauchsanweisung wurde geändert, um das mögliche Auftreten dieser Fehler zu reduzieren.Anschließend wurden bei kritischen Aufgaben in der ersten und zweiten Validierungsstudie Anwendungsfehler beobachtet, darunter Haltezeitfehler, die auf die Verwendung visueller Hinweise statt auf das Zählen von Sekunden zurückgeführt wurden.Für die dritte Validierungsstudie wurde die IFU modifiziert, um sich auf visuelle Hinweise zu konzentrieren, und alle Benutzer konnten die Injektion gemäß der IFU erfolgreich durchführen.Schlussfolgerung: Durch iteratives Design und Validierungstests wurde erfolgreich ein Autoinjektionsgerät für die SC-Verabreichung von HPC zur Verringerung des Risikos einer wiederkehrenden Frühgeburt entwickelt.Das Gerätedesign bietet eine hohe Benutzerfreundlichkeit und Akzeptanz dieses Geräts durch medizinisches Fachpersonal.Schlüsselwörter: Hydroxyprogesteroncaproat, 17P, Autoinjektor, subkutane Injektion, Benutzerfreundlichkeit, menschliche Faktoren, KombinationsgerätDie Inzidenz von Frühgeburten in den USA, definiert als Entbindung vor der 37. Schwangerschaftswoche, lag 2015 bei 9,6 %, was den ersten Anstieg seit 2007 darstellt,1 mit einem kontinuierlichen Anstieg auf 9,8 % im Jahr 2016.2 Frühgeburten sind die häufigste Ursache für Neugeborene Sterblichkeit in den USA3 und ist mit einem erhöhten Risiko für Langzeitkomplikationen im Vergleich zu einer Vollzeitgeburt verbunden.4–6Einer der signifikantesten Risikofaktoren für Frühgeburten ist eine frühere Schwangerschaftsgeschichte, d. h. Frauen, die eine frühere Frühgeburt hatten, haben ein 2,5-mal höheres Risiko als Frauen ohne eine solche Vorgeschichte Klinische Studien zur Verringerung des Risikos wiederholter Frühgeburten ist die Verwendung von Hydroxyprogesteroncaproat (HPC, auch bekannt als 17-OHP und 17P),9,10 basierend auf der vermuteten Fähigkeit von Gestagenen, die Schwangerschaft zu unterstützen und die Uterusaktivität zu hemmen.11 Die Verwendung HPC als Intervention zur Verringerung des Risikos einer wiederkehrenden Frühgeburt wurde in Leitlinien der großen US-Geburtshilfeverbände (The American Congress of Obstetricians and Gynecologists, Society for Maternal-Fetal Medicine und American College of Nurse-Midwives) empfohlen12 –14 Eine HPC-Formulierung, die von der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) zugelassen ist, wird derzeit als Makena®, AMAG Pharmaceuticals, Inc., Waltham, MA, USA, vermarktet (sowohl als Mehrdosenfläschchen als auch als Sinkonservierungsmittelfreie Fläschchen), bei denen es sich um ein injizierbares synthetisches Gestagen handelt, das angezeigt ist, um das Risiko einer Frühgeburt bei Frauen mit einer Einlingsschwangerschaft zu verringern, die eine Vorgeschichte von spontanen Frühgeburten bei einem Kind haben.15 In einer großen, kontrollierten klinischen Studie, die von der National Institute of Child Health and Human Development reduzierte die Verabreichung von HPC die Rate wiederkehrender Frühgeburten um 32 % bei Frauen mit hohem Risiko für wiederkehrende Frühgeburten mit einer Einlingsschwangerschaft.10Die Verabreichung von HPC erfolgte in der Vergangenheit als intramuskuläre (IM) Injektion in den oberen äußeren Quadranten des Gluteus maximus-Muskels unter Verwendung einer herkömmlichen Spritze mit einer 1½ Zoll (> 35 mm) 21-Gauge-Nadel.15 Darüber hinaus erfordert das Verabreichungsschema, dass die Das medizinische Fachpersonal zieht zuerst das Medikament mit einer größeren 18-Gauge-Nadel aus einer Durchstechflasche und wechselt dann die Nadeln, um die Dosis mit der kleineren 21-Gauge-Nadel zu verabreichen.15 Langsame intramuskuläre Injektion dieses Medikaments in einem viskosen, öligen Träger (über 1 min oder länger) wird in den zugelassenen Verschreibungsinformationen empfohlen.15Mehrere Faktoren führten zu einer erneuten Überprüfung dieser Verabreichungsmethode.Herkömmliche Injektionen können Risiken und Herausforderungen für den Gesundheitsdienstleister darstellen, wie z. B. die Möglichkeit menschlicher Fehler und Kontaminationen beim Aufziehen der Dosis in der Spritze, die Angst des Patienten im Sinne einer „Nadelphobie“ sowie das Risiko einer Nadelstichverletzung.Es wurde geschätzt, dass die Inzidenz von Nadelstichverletzungen bei Mitarbeitern des Gesundheitswesens in Krankenhäusern jährlich etwa 384.000 Fälle beträgt16 und bis zu 800.000 Fälle erreichen kann, wenn alle Einrichtungen des Gesundheitswesens, einschließlich der häuslichen Krankenpflege, berücksichtigt werden.17 Schließlich Obwohl es mehrere Faktoren gibt, die zur Wahl des Verabreichungswegs beitragen, bevorzugen die Patienten im Allgemeinen den subkutanen (SC) Verabreichungsweg gegenüber dem subkutanen (SC) Verabreichungsweg.18Ein Autoinjektor ist ein Gerät, das die mit der parenteralen Arzneimittelverabreichung verbundenen Tätigkeiten vollständig oder teilweise durch eine herkömmliche Spritze und Nadel ersetzt.Solche Vorrichtungen werden zunehmend zur Verwendung im klinischen Umfeld oder in der häuslichen Umgebung zur Behandlung von akuten und chronischen Zuständen entwickelt.Mögliche Vorteile, die mit einem Autoinjektor zu erwarten sind, umfassen die Verringerung der Angst des Patienten aufgrund einer „Nadelphobie“, da der Patient die Nadel nicht sieht;eine Verringerung von Nadelstichverletzungen durch eine versteckte Nadel mit einer abgeschirmten Nadelspitze;Reduzierung von Fehlern bei der konsistenten Erstellung der Dosis;Verhinderung einer versehentlichen Arzneimittelkontamination beim Aufziehen des viskosen Arzneimittels oder beim Wechseln der Nadel;Bequemlichkeit und Effizienz für den Gesundheitsdienstleister;und Durchführen einer standardisierten Verabreichung, bei der die Nadel bis zu einer bestimmten Tiefe eingeführt wird, um sicherzustellen, dass jedes Mal die volle Dosis abgegeben wird.19–21Ein neuartiger Autoinjektor wurde für die SC-Dosierung von HPC entwickelt, um die Verabreichung durch medizinisches Fachpersonal zu erleichtern und möglicherweise die Therapietreue der Patienten zu erhöhen.Dieses Design enthielt eine kleinere 27-Gauge-Nadel von ½ Zoll, die auf der Injektion in das SC-Fach auf der Rückseite des Oberarms im Gegensatz zum tieferen IM-Raum basierte, sowie die Verwendung eines Nadelschutzes, der den Patienten daran hindert die Nadel sehen und das Risiko unbeabsichtigter Nadelstichverletzungen verringern.Außerdem hat der Autoinjektor den Vorteil, dass er ein vorverpacktes Einzeldosisprodukt ist, das eine größere Füllgenauigkeit bietet, als durch manuelles Füllen erreicht werden kann.Es hat sich gezeigt, dass diese Methode der HPC-Dosierung zu einer vergleichbaren systemischen Exposition, ausgedrückt durch die Werte der Fläche unter der Kurve, in Bezug auf die herkömmliche IM-Verabreichung von HPC führt.22 Der Autoinjektor wurde in den USA im Februar 2018 von zugelassen die FDA.Die Anwendung des Wissens über menschliche Fähigkeiten und Einschränkungen, auch bekannt als Usability- oder Human-Factors-Studien, ist eine klinisch relevante Komponente bei der Entwicklung sicherer und zuverlässiger medizinischer Geräte wie Autoinjektoren.Die Anwendung von Usability-Methoden während des gesamten Designzyklus wird von Regulierungsbehörden gefordert23, und Standards wurden entwickelt, um Design und Bewertung solcher Geräte zu leiten.24,25 Usability-Tests während der Entwicklung werden typischerweise in drei Phasen unterteilt: 1) formative Frühphase Studien, die mit dem Ziel durchgeführt werden, Benutzerfeedback bereitzustellen, um das Produktdesign und die Gebrauchsanweisung (IFU) iterativ zu verfeinern;2) formative Tests im Spätstadium, um zu bestätigen, dass das Gerät für den beabsichtigten Gebrauch geeignet ist und wahrscheinlich den Teil der Gebrauchstauglichkeit der Designvalidierung besteht;und 3) Verwendbarkeitsvalidierung, die durchgeführt wird, um einen objektiven Nachweis dafür zu erbringen, dass die beabsichtigte Verwendung erreicht wurde und dass das Produkt von der beabsichtigten Benutzerpopulation zuverlässig und sicher verwendet werden kann.26Während Autoinjektoren in der Regel für die Selbstverabreichung konzipiert sind,19,27,28 ist der in den Verschreibungsinformationen angegebene Benutzer des HPC-Autoinjektors der Arzt, der dem Patienten dieses Medikament wöchentlich in Verbindung verabreicht mit Risikoschwangerschaftsbesuchen.15 Daher besteht das Ziel dieses Artikels darin, die iterativen Prozesse der Forschung und des Designs des Autoinjektors sowie die Usability-Studien zu beschreiben, die das Verständnis des Zielbenutzers für die Produktnutzung und die Minderung von Risiken bewerteten Risiko auf ein akzeptables Niveau für Angehörige der Gesundheitsberufe und Patienten zu reduzieren.Design des HPC-Autoinjektors für BenutzerfreundlichkeitDie Entwicklung und Implementierung eines neuartigen Autoinjektorgeräts für die subkutane Verabreichung von Methotrexat bei Patienten mit rheumatoider Arthritis19 lieferte die Grundlage für die Entwicklung eines ähnlichen Geräts, das die Benutzeranforderungen für die Verabreichung von HPC erfüllen würde.Die Entwicklung und Verwendbarkeitstests dieses Geräts wurden gemäß den aktuellen Richtlinien zur Anwendung von Human Factors Engineering, einschließlich der FDA-Richtlinien, durchgeführt.23–25Während des Designprozesses wurden Benutzeranforderungen im Zusammenhang mit der Verwendung des Autoinjektors als Designeingaben identifiziert.Der Autoinjektor wurde entwickelt, um alle diese Anforderungen zu erfüllen.Tabelle 1 fasst die identifizierten Benutzerbedürfnisse zusammen und wie das Design entwickelt wurde, um sie zu erfüllen.Diese Anforderungen beinhalteten keine andere Vorbereitung als das Entfernen einer Sicherheitskappe;eine kurze Injektionszeit über eine kleine Gauge-Nadel;und ein Arzneimittelprodukt, das in einer vorgefüllten Spritze enthalten ist, die die voreingestellte Dosierung und eine sterile Barriere bereitstellt.Machbarkeitsstudien wurden durchgeführt, um die optimalen Parameter für die HPC-Injektion zu bestimmen.Eine Nadel mit feinem Durchmesser war erwünscht, um die mit dem Einführen der Nadel verbundenen Schmerzen zu minimieren;Dies erforderte jedoch eine leistungsstarke Autoinjektorfeder, um das erforderliche Dosisvolumen von 1,1 ml der viskosen HPC-Formulierung auf Ölbasis in einer angemessenen Zeit zu verabreichen.Durch die Verwendung eines entsprechend konstruierten Injektors konnte die Nadel von 21 Gauge auf 27 Gauge verkleinert und die Abgabezeit im Vergleich zur IM-Injektion von 1 min auf <20 s reduziert werden.tabelle 1 benutzeranforderungen und ihre lösung während des gerätedesignsabkürzung: ifu, gebrauchsanweisung.da hpc einmal wöchentlich über einen zeitraum von bis zu 21 wochen verabreicht wird, erfordert die notwendigkeit wiederholter injektionen eine Änderung der verabreichungsorte (in rückseite linken oder rechten oberarms) in wöchentlichen abständen.die beabsichtigten benutzer autoinjektors sind medizinisches fachpersonal, allen benutzern wird erwartet, dass sie zuvor für verabreichung sc- im-injektionen geschult wurden.die verwendungsumgebung ist klinische umgebung, wie z. b. das büro anbieters zuhause patienten eines besuchs häuslichen krankenpflege.es wurde ein erstes designkonzept erstellt, entwurf einer gebrauchsanweisung beinhaltete.unter verwendung dieser materialien benutzeraufgabenanalyse durchgeführt, um jeden schritt injektionsprozesses bewerten.eine kognitiver rundgang durch den injektionsprozess, folgendes im injektionsprozess untersucht:die stellte sicher, benutzeroberfläche geräts gedruckten anweisungen zusammenarbeiten, genügend informationen erfolgreiche bereitzustellen.es risikobewertung usability failure modes and effects analysis funktionen identifizieren schritte verwenden, modifiziert werden mussten, potenzial patientenschäden verringern.die tabelle 2 aufgeführten potenziellen gefahren wurden autoinjektor-produkte mit kombinierten arzneimitteln geräten aus fda-datenbankrecherchen ermittelt, insbesondere geräteerfahrungen herstellern anwendern vierteljährlichen berichten adverse event reporting system sowie erfahrungen antares design science bei usability-tests autoinjektoren.die zeigt auch, diese entwicklung aktuellen gemindert wurden.sobald Änderungen zur risikominderung implementiert waren, gerät formativen usability-engineering-studien getestet, anwendungsfehler (ues) anwendungsschwierigkeiten (ud) vertretene benutzergruppen bewerten.tabelle identifizierte minderung subkutane hydroxyprogesteroncaproatdie usability-assessment-studien bestanden 3 studien validierungsstudien.die diesen verwendeten autoinjektoren sollten repräsentativ kommerzielle produkt sein enthielten etikettierung verpackung auf dem gerät.diese vorrichtungen waren auch einem placebo ähnlicher viskosität gefüllt tatsächliche nadel.die testgeräte teilnehmern kartons verfügung gestellt, kommerziellen ähnelten, jeder karton enthielt autoinjektor ifu.da alle an simulierten durchgeführt wurden, war genehmigung institutional review board ethikkommission nicht erforderlich.usability-studien einzelnen, 1:1-testsitzung pro teilnehmer, ungefähr 45 minuten dauerte umgebung stattfand, mäßige beleuchtung (~ 200 lux) visuelle akustische ablenkungen (z. fernseher an) gekennzeichnet moderater lautstärke 45–55 db).es angenommen, höchste maß potenzieller ablenkung strengsten test vergleich büroumgebung medizinischen fachpersonals bietet.teilnehmer, fachpersonal vertreten, klinischen umfeld verwenden würde, entweder bezug gaben subjektive bewertung geräts, gebrauchsanweisung, gerätekennzeichnung kartonkennzeichnung ab.die schulung (nur formative studien) bestand 30-minütigen sitzung, moderator komponenten beschrieb, korrekte demonstrierte es teilnehmer ermöglichte, injektion demonstrieren.zwischen trainings- testsitzungen lagen mindestens 24 stunden, zeit zwischen training benutzers ersten verabreichten tatsächlichen gebrauch simulieren (dh trainingsabfallzeit).die analysen usability-studien basierten beobachteten fällen ues uds ausführung spezifischen aufgaben zusammenhang geräts.ein ue als aktion (oder fehlende aktion) definiert, ergebnis führt, vom beabsichtigt erwartet fehler).ein ud fall gewissem maße gekämpft wurde, beabsichtigte handlung abzuschließen;ein jedoch immer aufgelöst.spezifische aufgaben, schwerwiegenden schäden injektionsgeräts verbunden sind, kritisch angemessene leistung angesehen.Änderungen kennzeichnungsdesigns, studie eingeführt anschließenden validierungsstudie bewertet, akzeptanzkriterien erfüllt waren.die angesehen, wenn keine betriebsschwierigkeiten unannehmbares risiko sicherheit darstellen sicherheitsrelevanten weiter kann.die testlabors (philadelphia, pa, usa) erforderten abschluss nutzungsszenarien wissensbewertungsaufgaben.injektionen injektionskissen verabreicht, platziert wurde.während sitzung zeichnete studienmoderator verhalten folgefragen autoinjektors.in (n =17 bzw. n =8) etwa hälfte geschult.die zweite entwickelt, wirksamkeit ifu- kennzeichnungsänderungen gegenüber bewerten festzustellen, ob vor validierungstest neue fehler aufgetreten sind.die dritte umfasste einzelsitzungen 7 repräsentativen benutzern, simulierte wissensbewertungsaufgaben ohne absolvierten, obwohl aufgabe zugriff hatten.die validierungsstudien mussten zugelassene apotheker, Ärzte diplomierte krankenschwestern sein, wobei mehr vorherige erfahrung hpc-im-injektionen unter derzeit vermarkteten produkts verfügten.die erste fand statt, absolvierten anwendungsszenarien injektionen) schulung, zugang hatten ;für verabreicht;alle Übungspuppen simuliert.die 15), usability-testlabors new york city bestätigen Änderungen, vorgenommen einzubeziehen.in weise beinhaltete zweiten geräteetikett dritten kritischen erforderlich kennzeichnung nachzuweisen (tabelle 3).tabelle anwendungsszenarien, hydroxyprogesteroncaproat-autoinjektors wurdenhinweis: kritische anführungszeichen eingeschlossen müssen erfolgreich abgeschlossen worden nachzuweisen.abkürzung: gebrauchsanweisung.der autoinjektor, entwickelt bedürfnisse erfüllen, vorgefülltes einweggerät fester dosis, sc-verabreichung vorgesehen (abbildung 1).der körper enthält gerät, produkt, dosisvolumen, chargennummer verfallsdatum identifiziert.der umfasst sichtfenster, inspektion medikaments vorrichtung ermöglicht vollständig verschlossen nachdem ist.der nominell ml lange fertigspritze 27-gauge-stecknadel.es verfügt automatische abgabe sc-gewebe, sobald drücken haut ausgelöst wird.die durchführung befolgt, gezeigt umfassen hauptsächlich aktionen zum entfernen schutzkappe, aufsetzen haut, herunterdrücken, starten, beobachten klickens, festhalten vollendung entsorgt kappe sicherheitssiegel, aufgebrochen entfernt wird.mit nadelschutz entfernt.daher liegt nadelende frei, wurde.die ungeschirmte nadel bleibt innerhalb nadelendes verborgen.wenn niedergedrückt freigelegt, heruntergedrückt medikament ausgestoßen.das kehrt nach seine ursprüngliche position zurück ort stelle arretiert, versehentliche nadelstichverletzungen verhindern.somit sieht patient, erhält, vor, nicht.abbildung subkutanen hydroxyprogesteroncaproat.hinweis: gezeigten bilder dienen nur veranschaulichung endgültige arzneimittel-gerät-kombinationsprodukt.die ergebnisse evaluation zeigten, mehrheit korrekt verabreichen konnte.die gesamtleistung verbesserte sich gebrauchsversuch, anzahl beiden versuchen abnahm.das leistung, weniger trainierten beobachtet wurden;ungeschulte verpflichteten insgesamt 37 4 nutzungsszenarien, geschulte 10 verpflichteten.mehrere sicherheitsrelevante identifiziert unzureichenden produktkennzeichnung stehend angesehen.obwohl am vorgenommen, sc-verabreichungsweg hervorzuheben, wortlaut verdeutlichen, verständnis haltezeit verbessern, zahlen angeben 4).tabelle zusammenfassung injektionsanweisungen laufe ifuabkürzung: gebrauchsanweisung.in hatte keiner geschulten ues.in untrainierten gruppe traten auf, darunter nichthalten arms anderen hand unzureichende injektionsstelle möglichkeit auftretens verringern, verabreichungsschritt hinblick halten geklärt 4).in hielten injektionsstelle, war, was feuchten führte.diese interpretierten ifu falsch, da glaubten, angewiesen sekunden entfernen, anstatt volle dosis injizieren warten, bevor entfernen.basierend erkenntnissen abbildung geändert, fortschreiten orangefarbenen kolbens sichtfenster zeigen, anweisungen, weitere halten, ersetzt, überprüfen, orangefarbene kolben 4).die demografischen merkmale teilnehmenden angehörigen gesundheitsberufe 5 dargestellt. altersspanne allgemeinen ähnlich, krankenschwestern, höheren verhältnis frauen männern wenigen bereits hpc-administration.tabelle gesundheitsdienstleistern validierungsstudienin mehrere beobachtet.insbesondere 30 hielt erforderliche injektionsstelle.während dies unvollständigen führte injektion), führten verbleibenden 9 vollständigen abgabezeit 14 hielten.die meisten haltezeit-ues zugeschrieben, visuellen hinweis verwendete, betrachtungsfenster schauen, haltezeit, fälschlicherweise 20 zählen (anweisungen, typischerweise schnelle berücksichtigen, sicherzustellen gehalten).die umfassten arm seiner freien hielt, injektionsstellen wechselte.in an, gesehen haben.andere „simulations“-charakter Übung dh teilnehmerin, richtig gereinigt hatte, gab beachtet weil echten handelte, andere überprüfte, aufgrund testumgebung davon auszugehen, injektor abgelaufen sei;beide bestätigten, auftreten würden.um wichtigsten adressieren, anstelle 20-s-haltezeit konzentrieren, fensterokklusion entspricht.die geschrieben, gegen blockiert ist, weiterhin zählung 6), fälle, denen durchhielt, beide auftrat.während oberarms,herunterdrücken verschließen fensters beobachtet.um unvollständiger reduzieren, textanweisungen veranschaulichen, vorherigen 6 validierungsstudiehinweise: azeigt an;bzwei entfernten gelegenheit, langsam zählen. – null (0) an.abkürzungen: gebrauchsanweisung;n >